Perfil de los futuros padres "*" señala los campos obligatorios Paso 1 de 5 20% Nombre* Nombre Apellidos Envía un correo electrónico a Primary Phone*Alternate Phone*Estado civil* Married Single Committed Relationship (Living Together) Committed Relationship (Living Together) ¿Cuánto tiempo llevas en una relación comprometida?*¿Tu pareja buscará la gestación subrogada contigo?* Sí No Nombre del socio* Nombre Apellidos Correo electrónico del socio* Partner's Primary Phone*Partner's Alternate Phone*Dirección* Dirección Dirección 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal País AfghanistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguillaAntigua y BarbudaAntártidaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBeliceBeninBermudaBhutánBielorusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiBélgicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadaChadChequiaChileChinaChipreColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delCorea, República Popular Democrática deCorea, República deCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEsuatiniEtiopíaFederación RusaFijiFilipinasFinlandiaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayanaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea BissauGuinea EcuatorialHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FaroeIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas ÅlandIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJižní Georgie a Jižní Sandwichovy ostrovyJordánKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLIbiaLesotoLiberiaLiechtensteinLituaniaLituaniaLuxemburgoLíbanoMacauMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalawiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPaises BajosPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública CentroafricanaRepública Democrática Popular de LaosRepública DominicanaRepública Árabe de SiriaReuniónRuandaRumaníaSahara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta Elena, Ascensión y Tristán de AcuñaSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PrincipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenSomaliaSri LankaSudáfricaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwanTanzania (República Unida de)TayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTierras Australes y Antárticas FrancesasTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenZambiaZimbaue Nombre y ubicación de tu centro de fertilidad* Información sobre el futuro padre 1Lugar de nacimiento*Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioLenguas habladasLangugages Spoken English Chinese Spanish German French Italian Portuguese Other Raza y etnia*Date of Birth* MM barra DD barra AAAA Edad*Género* Hombre Mujer No binario Name of Emergency Contact (Other than spouse)*Emergency Contact Phone*Ocupación actual*Current Employer*Length of Time with Current Employer*Yearly Income*¿Tienes antecedentes penales?* Sí No Proporciona detalles y fechas*IP1 Salud y estilo de vida¿Tienes actualmente algún problema médico importante?* Sí No Proporciona detalles y fechas del diagnóstico*¿Te has hecho la prueba del VIH/SIDA?* Sí No Facilita la fecha y los resultados de la prueba más reciente*¿Has acudido alguna vez a un profesional de la salud mental?* Sí No Proporciona antecedentes y fechas*¿Te han diagnosticado depresión alguna vez?* Sí No Proporciona antecedentes y fechas*¿Consumes alcohol?* Sí No ¿Con qué frecuencia?*¿Fumas cigarrillos?* Sí No ¿Con qué frecuencia?*IP1 Personalidad e interesesHáblanos de ti. ¿Cómo describirías tu personalidad? *¿Qué intereses te gustan más?*¿Cómo describirías tus rasgos más positivos y negativos?*Cualquier cosa que quieras compartir con la posible madre de alquiler que esté leyendo tu perfil* Información sobre el futuro padre 2Lugar de nacimiento*Lenguas habladas*Raza y etnia*Edad*Género* Hombre Mujer No binario Ocupación actual*¿Tienes antecedentes penales?* Sí No Proporciona detalles y fechas*IP2 Salud y estilo de vida¿Tienes actualmente algún problema médico importante?* Sí No Proporciona detalles y fechas del diagnóstico*¿Te has hecho la prueba del VIH/SIDA?* Sí No Facilita la fecha y los resultados de la prueba más reciente*¿Has acudido alguna vez a un profesional de la salud mental?* Sí No Proporciona antecedentes y fechas*¿Te han diagnosticado depresión alguna vez?* Sí No Proporciona antecedentes y fechas*¿Consumes alcohol?* Sí No ¿Con qué frecuencia?*¿Fumas cigarrillos?* Sí No ¿Con qué frecuencia?*IP2 Personalidad e interesesHáblanos de ti. ¿Cómo describirías tu personalidad? *¿Qué intereses te gustan más?*¿Cómo describirías tus rasgos más positivos y negativos?*Cualquier cosa que quieras compartir con la posible madre de alquiler que esté leyendo tu perfil* Información sobre maternidad subrogada¿Tienes hijos?* Sí No Por favor, indica la edad/género de cada niño*Indica si llevaste, adoptaste o utilizaste ayuda de terceros:*Marca todo lo que corresponda Llevado Adoptado Gestación subrogada tradicional Gestación Subrogada Donante de óvulos Donante de esperma Otros Especifica otros*Por favor, comparte por qué has decidido optar por la gestación subrogada*¿Has tenido problemas de fertilidad?* Sí No Compartir detalles y fechas*Por favor, comparte tu experiencia previa de maternidad subrogada, incluyendo la(s) fecha(s) y la relación con tu anterior madre de alquiler*¿Qué cualidades te gustaría que tuviera tu madre de alquiler?*¿Qué motivos te llevarían a no elegir una madre de alquiler?*¿Cuántos embriones piensas transferir?* Una Dos Indecisos ¿Se analizarán genéticamente tus embriones?* Sí No Si descubrieras que tu(s) bebé(s) tiene(n) síndrome de Down, ¿interrumpirías el embarazo?* Sí No Si descubrieras que tu(s) bebé(s) tiene(n) una enfermedad grave o es terminal(s), ¿interrumpirías el embarazo?* Sí No ¿Considerarías la posibilidad de reducir si, debido a la división embrionaria, se concibieran múltiples de orden superior? (teniendo en cuenta la recomendación médica en tu decisión) * Sí No ¿Cuántos intentos de transferencia de embriones tendrás con tu madre de alquiler?*¿Cuánto contacto te gustaría tener con tu madre de alquiler durante el embarazo?*Por favor, describe cualquier cosa específica que tengas en mente en relación con la comunicación con tu madre de alquiler, es decir, ¿te interesa comunicarte por correo electrónico, texto, teléfono o videochat? ¿Te gustaría asistir a las citas médicas/ultrasonidos, si es posible? *¿Te gustaría que tu madre de alquiler compartiera contigo fotos de su barriga durante el embarazo?* Sí No ¿Qué prevés para el parto? Especifica si te gustaría estar en la habitación durante el parto o cualquier otro detalle que quieras que sepa tu madre de alquiler *¿Piensas seguir en contacto con tu madre de alquiler después del parto?* Sí No ¿Tienes alguna preferencia en cuanto a la comunicación posterior al parto con tu madre de alquiler?*Nota para los posibles sustitutosIndica cualquier cosa adicional que quieras compartir con los posibles subrogada:* Selecciona hasta 5 fotos para compartirlas con posibles madres de alquiler. Estas fotos ayudarán a las madres de alquiler a hacerse una mejor idea de quién eres y a sentirse más conectadas contigo desde el principio. Subir fotos Suelta archivos aquí o Selecciona archivos Tipos de archivos aceptados: jpeg, jpg, png, heic, Tamaño máximo de archivo: 10 MB, Número máximo de archivos: 5.
